25.05.2011 - Fehlermanagement - Kritische Ereignisse und wenn Fehler sich zuvor häufen

Eher zufällig und weil mich die Unfallforschung in der Luftfahrtindustrie seit jeher interessiert, stieß ich auf eine Folge von Berichten über eine Fluggesellschaft, die eine solche signifikante Häufung von an sich noch harmlosen Vorfällen - und leider auch einen fatalen Totalverlust - aufzeigen, die man möglicherweise als Beispiel für sog. Systemversagen heranziehen kann.

Interessant könnte es sein, die geschilderten Ereignisse zu beleuchten im Zusammenhang mit Überlegungen, wie sie Weick / Sutcliffe zur High Reliability Organization (HRO) anstellen (Weick, Karl E., Sutclliffe Kathleen M.: Das Unerwartete managen, Stuttgart 2003).

Ob deren Erkenntnisse und Empfehlungen bei der betreffenden Airline beim immerhin erkennbaren Bemühen um eine Verbesserung der Situation eine Rolle spielen, habe ich noch nicht herausgefunden - bin dieses Jahr gleichwohl notgedrungen schon in einige Male in guter Hoffnung in ihre Maschinen eingestiegen.

Hier Ausschnitte aus den Berichten:

Nach dem verheerenden Flugzeugabsturz vor Brasilien schockt ein Bericht über die Sicherheit von Airbus-Jets bei Air France.

Geheime Berechnungen aus Luftfahrtkreisen zeigen: Die französische Fluggesellschaft kommt auf eine Rate von 1,26 Flugzeugverlusten pro eine Million Flüge — eine Absturz-Quote, die viermal so hoch ist wie der Durchschnitt anderer Airlines (0,3 Verluste pro eine Million Flüge), berichtet der "Spiegel". ...

Bereits vor drei Jahren habe ein interner Bericht die ungenügende Sicherheitskultur bei Air France bemängelt, berichtet der "Spiegel". Danach fehle dem Unternehmen ein "klarer und objektiver Blick auf die Leistung im Bereich der Luftsicherheit".

In acht von zehn Unfällen oder Zwischenfällen seien menschliche Faktoren der Auslöser gewesen, heißt es in dem Bericht. Bemängelt wurden etwa mangelnde Aufmerksamkeit, schlechte Entscheidungsprozesse und falsche Zusammenarbeit zwischen Pilot und Co-Pilot. Bei der Analyse von Zwischenfällen mit A330/340-Modellen hätten Piloten "ein gewisses Maß an Übervertrauen oder gar Selbstgefälligkeit" gezeigt.

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Laut Air France seien die Mängel seit Bekanntwerden des Berichts inzwischen abgestellt. Jean-Cyril Spinetta, Chef der Air-France/KLM-Gruppe, musste allerdings noch letzte Woche vor Aktionären die schlechte Sicherheitsbilanz eingestehen.

Und sieht man die hier folgenden Berichte, zweifelt man, ob sich tatsächlich etwas geändert hat:

Ad hoc news - 11.06.09 | 23:43 Uhr

Air-France-Maschine - Air-France-Airbus streift Gangway

Belgrad (dpa) - Eine Air-France-Maschine hat auf dem Belgrader Flughafen beim Einparken eine Gangway gestreift. Der aus Paris kommende Airbus 319 habe mit einer Tragfläche den Passagierschlauch gerammt, berichteten Medien in Belgrad. Die 70 Personen und die sechs Besatzungsmitglieder hätten unverletzt das Flugzeug verlassen können und seien mit anderen Maschinen nach Paris geflogen worden. Der beschädigte Airbus sei in Belgrad zurückgeblieben.

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(Die komplette Besatzung flog dann am selben Tag mittags mit der Lufthansa Maschine von Belgrad nach Frankfurt - zur Verwunderung anderer Passagiere, die die Ursache dafür natürlich nicht kannten, wie mir einer der mitfliegenden Passagiere berichtete)

Air France Sicherheit

Wieder Zwischenfall bei Air France! Airbus rammt bei Landung ein Gebäude

Schon wieder Air France: Bei der Landung im Kongo rammte ein Airbus A330 aus Paris ein Gebäude! Er streifte das Haus mit einem Flügel...

Der Zwischenfall ereignete sich am Mittwochabend am Flughafen von Brazzaville, der Hauptstadt der Republik Kongo (Westafrika).

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Belgrad

Beinahe-Zusammenstoß zweier Passagiermaschinen

Im Luftraum über Belgrad hat es in über 10 000 Metern Höhe einen Beinahe-Zusammenstoß zweier Passagiermaschinen gegeben. Ein Airbus A-318 der Air France und eine Boeing 777 der israelischen Fluggesellschaft El Al kamen sich bedrohlich nahe, als die Air-France-Maschine unterhalb der ihr angewiesenen Höhe zur Landung ansetzte.

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